- 올해 예상진료비 3415억원 대비 100억원 절감 목표 수립
- 요양병원 신규 입원자, 질병 대비 과다이용자 등 6100명 사례관리
- 의료급여일수 연장 승인 심사 강화, 부정수급 환수도 병행
- 시·구 공무원, 건강보험심사평가원 등 TF 운영…분기별 실적 점검
광주광역시는 늘어나는 의료급여 재정 지출을 절감하기 위해 맞춤형 사례관리와 의료급여일수 연장 승인 심사를 강화한다.
의료급여사업은 생활유지능력이 없는 저소득 국민들에게 국가가 진찰·검사·치료 등의 의료서비스를 제공하는 공공부조제도다.
광주지역 의료급여 수급자는 지난해 말 현재 기초수급자나 국가유공자 등 6만3430명이며, 1년간 총 진료일수는 2460만일, 진료비 지급액은 3199억원에 달했다. 이는 전년 대비 대상자는 2% 감소한 데 반해 총 진료일수와 진료비 지급액이 각각 4.9%, 10.5% 증가한 것으로 의료보험의 보장성 확대와 고령화 및 만성 복합질환자의 증가 등에 따른 것으로 분석된다.
이에 따라, 시는 매년 늘어나는 의료급여 재정지출을 최소화하기 위해 올해 의료급여 진료비 목표액을 보건복지부 예상액 보다 100억원 절감한 3315억원으로 설정하고 다양한 절감 방안을 추진키로 했다.
우선 지난 2월 시․구 관련 공무원과 건강보험심사평가원 등이 참여하는 TF팀을 구성하고 장기·부적정 입원자 등 총 6100명에 대한 맞춤형 사례관리를 추진하기로 사업계획을 수립하고 분기별로 추진상황을 점검하기로 하는 등 자율점검체계를 구축했다.
요양병원 신규 입원자와 부적정 장기 입원자에 대한 사례관리를 강화하고 건강보험공단·심사평가원 등 유관기관과의 협조로 외래이용 전환을 적극 유도하는 한편, 재가서비스 또는 요양시설 입소 등 적극적인 자원 연계를 통해 지역사회 정착을 유도하는 등 숙식 목적의 불필요한 입원자가 발생하지 않도록 추진할 계획이다.
의료쇼핑, 약물과다, 중복처방 등 질병에 비해 외래진료를 과다 이용하는 고위험군 1300여 명에 대해서도 가정방문과 전화상담을 통해 동일성분 의약품 중복투약의 위험성을 안내하고 적정 수준의 의료서비스를 받도록 하는 등 맞춤형 사례관리를 시행하기로 했다.
특히, 연간 의료급여 상한일수 365일을 초과해 급여 연장을 신청할 경우 그동안 형식적인 심사를 통해 승인해 주던 관행을 지양하고 자치구 의료급여심의위원회의 심사를 강화해 외래 진료가 가능한 경증임에도 입․퇴원을 반복하거나 부정행위 의심자, 의료쇼핑 행태가 심한 경우 등은 연장 불승인을 결정해 건강보험 수준의 본인부담을 적용하도록 하고 꼭 필요한 대상자에 대해서만 연장을 승인해 줌으로써 합리적 의료 이용을 유도하고 불필요한 의료급여 재정 누수를 방지할 계획이다.
아울러 부적정하게 지급된 건강생활유지비나 현금급여, 상한 일수를 초과한 진료비, 의료급여증 타인 대여, 상해요인 의료급여 등 부정수급자에 대한 부당이득 환수결정을 철저히 하고 징수율을 높이기 위해 사후관리를 강화하기로 했다.
류미수 시 사회복지과장은 “체계적인 의료급여 사례관리를 통해 대상자들이 건강한 삶을 누릴 수 있도록 지원하는 한편, 합리적인 제도 이용을 유도해 의료급여 예산이 필요한 곳이 적절하게 쓰이도록 하겠다”고 말했다.
